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Anlage 3
* Nichtzutreffendes bitte streichen
°Als Eintragungen kommen z.B. in Betracht: der gesamten Anwesenheit in der Schule / der Unterrichtsfächer
Sport und Musik / der Unterrichtszeiten 8.00 bis 9.00 Uhr sowie 11.00 bis 12.00 Uhr
(Amtliche Schulbezeichnung)
Die ____________________________________________________ (Schule) ist mit der
Unterstützung der Schülerin / des Schülers* ________________________________________
(Name, Geburtsdatum) durch eine Schulbegleitung als Eingliederungshilfemaßnahme
(verantwortet durch die Jugendhilfe) im ………. (Schuljahr / Zeitraum) einverstanden. Die
Genehmigung ist aus berechtigten Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufbar. Die
Schulbegleitung erfolgt auf Antrag der Erziehungsberechtigten
_______________________________________________ (Namen),
Die Jugendhilfe benennt als Schulbegleiterin / Schulbegleiter*
_______________________________________ (Name, Geburtsdatum). Sie hat zuvor ein
erweitertes polizeiliches Führungszeugnis nach § 30a Bundeszentralregister eingeholt;
Bedenken gegen den Einsatz bestehen nicht.
Die Schulbegleiterin / der Schulbegleiter* begleitet die Schülerin / den Schüler* während
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(Tätigkeitsfeld°; ggf. konkretere Angaben s. Beiblatt).
Die Schulbegleiterin / der Schulbegleiter* hat über die ihr / ihm* bei der Tätigkeit in der Schule
bekannt gewordenen Angelegenheiten Verschwiegenheit zu bewahren. Dies gilt nicht für
Tatsachen, die offenkundig sind oder ihrer Natur nach keiner Geheimhaltung bedürfen. Dies
gilt weiterhin nicht gegenüber den Erziehungsberechtigten der Schülerin / des Schülers* in
Bezug auf diejenigen Angelegenheiten, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Schülerin
/ dem Schüler* stehen. Der Schulbegleiter/Schulbegleiterin verpflichtet sich hiermit zur
Verschwiegenheit.
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(Ort, Datum, Unterschrift der Schulleitung)
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(Ort, Datum, Unterschrift des Jugendamtes
oder des von ihm beauftragten Maßnahmeträgers)
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(Ort, Datum, Unterschrift des Schulbegleiters