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Anlage 2
(Amtliche Schulbezeichnung)
Die ____________________________________________________ (Schule) genehmigt zur
Unterstützung der Schülerin / des Schülers* ________________________________________
(Name,
Geburtsdatum)
auf
Antrag gegenüber
den Erziehungsberechtigten
_______________________________________________ (Namen) den Einsatz der
Schulbegleiterin / des Schulbegleiters* _______________________________________
(Name, Geburtsdatum). Ein erweitertes polizeiliches Führungszeugnis nach § 30a
Bundeszentralregister liegt vor.
Die Schulbegleiterin / der Schulbegleiter* begleitet die Schülerin / den Schüler* während
___________________________________________________________________________
(Tätigkeitsfeld°). Die Genehmigung bezieht sich auf ______________________________
(Schuljahr / Zeitraum), sie ist aus berechtigten Gründen mit Wirkung für die Zukunft
widerrufbar.
Die Schulbegleiterin / der Schulbegleiter* hat über die ihr / ihm* bei der Tätigkeit in der Schule
bekannt gewordenen Angelegenheiten Verschwiegenheit zu bewahren. Dies gilt nicht für
Tatsachen, die offenkundig sind oder ihrer Natur nach keiner Geheimhaltung bedürfen. Dies
gilt weiterhin nicht gegenüber den Erziehungsberechtigten der Schülerin / des Schülers* in
Bezug auf diejenigen Angelegenheiten, die im unmittelbaren Zusammenhang mit der Schülerin
/ dem Schüler* stehen.
____________________________________
(Ort, Datum, Unterschrift der Schulleitung)
* Nichtzutreffendes bitte streichen
° Als Eintragungen kommen z.B. in Betracht: der gesamten Anwesenheit in der Schule / der Unterrichtsfächer
Sport und Musik / der Unterrichtszeiten 8.00 bis 9.00 Uhr sowie 11.00 bis 12.00 Uhr
Genehmigung
über den Einsatz
einer Schulbegleiterin / eines
Schulbegleiters